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Systematik im Echo: Worauf du in den Schnittebenen achten musst – zwei klinische Beispiele
Echokurse besucht, aber ohne Supervision unsicher? An zwei klinischen Fällen zeigen wir, worauf du in apikalen Achsen und der parasternalen langen Achse achtest, um Pathologien rasch und sicher zu erkennen.
Du hast vielleicht schon Echokurse gemacht oder echokardiografierst in der Klinik ohne Supervision, und dir fehlt die Systematik? Dann ist dieser Beitrag für dich. An zwei klinischen Beispielen mit häufigen Fragestellungen zeigen wir, worauf du in den Schnittebenen achten solltest, damit du Pathologien rasch und sicher erkennst.
Fall 1: 73-jährige Patientin mit erhöhtem kardiovaskulärem Risikoprofil
Für diese Fragestellung eignen sich am besten die apikalen Achsen. Die Anatomie ist in allen drei Ebenen einfach, und das Handling ebenso: Der Wechsel zwischen Vier-, Zwei- und Dreikammerblick gelingt in der Regel allein durch Drehen der Markierung der Sonde. Ob du mit der linken oder rechten Hand schallst, spielt keine Rolle, das Prinzip bleibt gleich.
Vierkammerblick
Du liegst mit der Sonde über der Herzspitze. Sondennah werden deshalb die Ventrikel abgebildet, sondenfern die Vorhöfe. Links im Bild siehst du den linken Ventrikel mit dem Apex, daneben das rechte Herz. Hier beurteilst du:
- das gesamte Volumen des linken Ventrikels (manchmal musst du dazu den rechten Ventrikel abschneiden, um die Wand komplett ins Bild zu bekommen),
- die Größe der Vorhöfe und Ventrikel im Vergleich: Die linke Seite muss normalerweise größer und stärker ausgeprägt sein als die rechte.
Die Patientin gibt subjektiv keine Beschwerden an, belastet sich aber kaum noch. In der Wohnung hat sie keine Symptome, bergauf wäre sie deutlich symptomatisch. Im Bild zeigt sich ein linker Ventrikel, der gar nicht mehr ins Bild passt: vergrößert, mit hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion, vereinbar mit einem stumm abgelaufenen Infarkt. Die Vorhöfe sind nicht stark vergrößert, eine hochgradige Mitralinsuffizienz, wie sie im chronischen Verlauf zu erwarten wäre, besteht noch nicht.
Spontankontrast als Warnsignal
Besonders wichtig ist der Spontankontrast. Er entsteht, wenn das Blut enorm langsam fließt, und gilt als Vorbote einer Thrombose. Bei hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion mit Aneurysma besteht ein hohes Risiko für einen apikalen Thrombus.
Du musst dabei nicht unbedingt die Wand benennen oder das Stromgebiet der Koronarie zuordnen, das gelingt ohnehin nur eingeschränkt. Entscheidend sind die großen Informationen: Wie sieht der linke Ventrikel aus, wie ist die Pumpfunktion im Vergleich zum rechten, liegt ein rechts- oder linksbetontes Problem vor?
Zweikammerblick
Der Zweikammerblick (aus dem Englischen übersetzt) zeigt den linken Ventrikel und den linken Vorhof. Es gibt kein Septum mehr; sondennah liegt die Vorderwand, gegenüber die Hinterwand. Auch hier beurteilst du das komplette Volumen sowie Vergrößerung und Mitralvitien. Bei der Patientin zeigt sich eine Akinesie der Vorderwand, also nicht nur reduzierte, sondern aufgehobene Kontraktion. Beim Vergleich der Wanddicke von der Herzbasis zur Herzspitze fällt ein Kalibersprung mit Wandausdünnung auf, passend zu einem minderversorgten Gebiet. Auch hier sieht man Spontankontrast und damit ein erhöhtes Thromboserisiko.
Dreikammerblick
Durch weiteres Drehen der Markierung erreichst du den Dreikammerblick. Er ist keine „Kammer" an sich, sondern zeigt als dritte Struktur die Aortenklappe mit der Aorta ascendens. Der rechte Ventrikel liegt von dieser Seite auf der gegenüberliegenden Seite, dazu kommt das Septum. Du beurteilst Wandbewegung, Kontraktionsfähigkeit, die Öffnung der Aortenklappe und mit Farbdoppler Klappenvitien. Große Vitien erkennst du manchmal schon ohne Farbdoppler.
Bei der Patientin bestätigt sich das Bild: ein Vorderwandgeschehen mit Restkontraktion in den basalen Anteilen, ein großes Aneurysma, Spontankontrast und hochgradig eingeschränkte Pumpfunktion. Es handelt sich um eine stumme Ischämie und eine Erstmanifestation einer KHK, mit dringendem Therapiebedarf und Einweisung in die Klinik. Die apikalen Achsen reichen für diese Fragestellung völlig aus.
Fall 2: 65-jähriger Patient mit bekanntem Hochdruck und mäßiger Belastungsdyspnoe
Hier eignet sich die parasternale lange Achse sehr gut, weil sie einen guten Überblick über die Strukturen gibt. Bei Hochdruckpatienten lässt sich eine Hypertrophie damit gut ausmessen und oft schon mit bloßem Auge erkennen: Ist das Septum zwischen rechtem und linkem Ventrikel verdickt oder nicht?
Worauf du dabei achtest
- Öffnungsfähigkeit und Schließung von Aorten- und Mitralklappe, mit Farbdoppler auf Insuffizienzen.
- Den Aortenanschnitt: Die Tiefe ist hier extra so eingestellt, dass du auch die Aorta descendens siehst.
- Gerade bei Hypertonikern auf ein Aneurysma und asymptomatische Dissektionen achten. In der transthorakalen Echokardiografie siehst du die Aorta nicht komplett, aber abschnittsweise. Die Aorta ascendens stellst du im Querschnitt dar.
Wichtig ist, dir den Normalbefund gut einzuprägen. Dann fällt das Abweichende sofort auf.
Der Befund
Bei diesem Patienten ist das Septum massiv hypertrophiert. Das geht über eine typische hypertensive Herzerkrankung hinaus: Hypertoniker haben in der Regel ein basal betontes Septum mit einem Wulst, hier liegt jedoch eine Hypertrophie von der Basis bis zur Spitze vor. Im Raum steht deshalb eine Kardiomyopathie, entweder eine hypertrophe Kardiomyopathie oder eine Speichererkrankung. Beides lässt sich oft ohne MRT nicht strikt auseinanderhalten und braucht weitere Diagnostik, für die ersten Schritte ist aber entscheidend zu erkennen, worum es geht.
Außerdem sieht man ein kleines Cavum und einen geringen, hämodynamisch nicht relevanten Perikarderguss. Im Vierkammerblick bestätigt sich die schwere Hypertrophie am Ende der Diastole.
Was du mitnehmen kannst
- Wähle die Schnittebene passend zur Fragestellung: apikale Achsen für Pumpfunktion und Wandbewegung, parasternale lange Achse für Hypertrophie, Klappen und Aorta.
- Präge dir den Normalbefund ein, dann erkennst du Abweichungen schnell.
- Vergleiche immer links mit rechts, Ventrikel mit Vorhöfen.
- Achte auf Spontankontrast als Hinweis auf ein Thromboserisiko.
- Du musst nicht jede Wand benennen. Wichtig sind die großen Informationen.
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