Das Erlernen der Darmsonographie bzw. der Sonographie des gesamten Gastrointestinaltrakts erfordert bekanntermaßen einige Trainingsinvestition, lohnt sich aber auf vielfache Weise.

Während die Schnittbildgebung per CT oder MR durch 3D, mehr Übersicht und Nachbefundbarkeit (oft ein wichtiger Aspekt) punktet, hat der Ultraschall ebenfalls einzigartige Vorteile, die je nach Situation und Fragestellung bessere Ergebnisse und Befunde liefern.

Zum einen besitzt Ultraschall, insbesondere mit hochfrequenten Sonden genutzt, eine enorm hohe Ortsauflösung, die gezielt eingesetzt werden kann, um relevante Areale und Läsionen zu begutachten. Hierbei können zur weiteren Spezifizierung alle verfügbaren Techniken wie Farbduplex, spezielle „low-flow“ Perfusionsdarstellungen, Kontrastmittel i.v. oder intrakavitär wie auch einfache manuelle Kompression oder Schmerzlokalisation benutzt werden.

Das allein beschreibt schon sehr gut den kontextspezifischen Nutzen der Sonographie. Im Weiteren denke man an die Möglichkeit einer schnellen und unaufwendigen Diagnostik bei Appendizitis, Divertikulitis oder Frage nach Retentionsmagen oder Ileus. Ultraschall kann hier Zeit, Kosten und Strahlenbelastung einsparen.

Zudem ist insbesondere die Darmsonographie eine Darstellung dynamischer (sowohl aktueller als auch im Verlauf) Veränderungen und funktioneller Physiologie oder Pathologie. Zur Diagnose eines hypomotilen, koprostatischen Darms ist sicherlich kein CT notwendig. Mit der Darstellung des peristaltischen Musters kann sonographisch nicht nur ein Ileus diagnostiziert werden, sondern sogar, ob dieser perakut oder schon länger besteht.

Eine KM-Sonographie kann kleinste Abszesse sichtbar machen oder bei Niereninsuffizienz ischämische Pathologien darstellen. Und die Verlaufskontrolle eines CED-Patienten möchte man eigentlich auch nur ungerne mit halbjährlichen Endoskopien oder Kernspintomographien verbinden.

Nicht zuletzt hat Ultraschall den Vorteil der unmittelbaren Patientennähe bzw. des direkten Arztkontakts. Dadurch ergeben sich oft in unverfälschter Beurteilung von Anamnese und Klinik durch die Kombination mit dem Sonographiebefund nachvollziehbare und korrekte Diagnosen.

Leider ist vielerorts das Erlernen der Darmsonographie mit größeren Hürden verbunden. Es bildet sich wie so oft ein sich selbst antreibender Negativ-Kreislauf aus den Faktoren Unwissen – Komplexität – Zeitmangel. Zumindest Ersteres können wir mit diesem Artikel hoffentlich teilweise aushebeln.

Prinzipiell funktioniert Darmsonographie mit jedem Ultraschallgerät und Sonden. Natürlich ist es von Vorteil, wenn es kein Nachkriegserbstück ist und mehrere Sonden / Frequenzspektren zur Verfügung stehen.

Essentiell ist hier das Beherrschen der Basisgeräteeinstellungen, um in jeder Konstellation von Patient und Fragestellung das optimale Bild zu erzeugen.

Für den Überblick oder das Erkennen eines Ileus oder segmentalen Entzündung ist der konvexe Standard-Schallkopf mit Frequenzen von 1-7 MHz notwendig. Bei ausgeprägter Adipositas und bei Darstellung des Rektums ist es auch oft die einzig nutzbare Sonde. Neben der Frequenzeinstellung sollte Harmonic Imaging eingeschaltet sein und wenn vorhanden die Option „Breitbild“ o.ä. genutzt werden. Auch die Erzeugung von Panoramabildern kann zur Verbesserung der Dokumentation längerstreckiger Veränderungen eingesetzt werden.

Nach primärer Durchmusterung mit der Standardsonde sollte auf höhere Frequenzen gewechselt werden, z.B. einen 5-10 MHz Schallkopf mit Eindringtiefe bis 10 cm oder einen linearen Hochfrequenz-Kopf der 10-18 MHz bietet bei 4-5 cm Eindringtiefe. Damit können dann die einzelnen Wandschichten diskriminiert werden und komplexere oder fokale Fragestellungen beantwortet werden, z.B. nach Entzündungsmuster, Mikroabszedierung oder Fistelung.

Generell ist keine spezifische Vorbereitung des Patienten notwendig. Es gibt bei der Messung der Wanddicke keine Unterschiede zwischen nüchternem und post-prandialem Patient.

Für eine standardisierte Bewertung der Durchblutung und Motilität wird allerdings eine Nüchternphase von 6-8h empfohlen. Dies wäre z.B. in der Langzeitbeurteilung von CED-Patienten sinnvoll.

Möchte man eine Darstellung des kompletten Dünndarms erzielen, ähnlich einem MR-Sellink, kann 250-500 ml Macrogollösung vor der Untersuchung getrunken werden. Dies führt zur Verdrängung von Luftblasen im Darmlumen und verbessert die Abgrenzbarkeit der Innenwände.

Zunächst sollte unterschieden werden was das Ziel der Sonographie beim jeweiligen Patienten ist. Bei einem akuten Abdomen oder Frage nach OP-Indikation ist zunächst eine orientierende Untersuchung zum Ausschluss Ileus, Retentionsmagen, Perforation, Abszedierung oder Appendizitis indiziert. Hier sollte also nicht die Wanddicke, Vaskularisationsstadien oder hochfrequente Darstellung der Wandschichten von Interesse sein.

Bei chronischen oder subakuten Beschwerden ist natürlich außerhalb der Notaufnahme eine detaillierte Darmsonographie durchaus indiziert, insbesondere wenn sich bei den orientierenden Einstellungen Hinweis für Pathologien ergeben.

Wie schon erwähnt besteht der erste Teil der Untersuchung aus einem Überblick mittels Standardsonde und die Einstellung von Pathologien oder auch wichtigen Ausschlussbefunden (terminales Ileum, Appendix) mit einer höherfrequenten Sonde (5 MHz+).

Wanddicke

Wie auch in anderen Bereichen der Sonographie sind beim Magen-Darm-Trakt Normwerte und deren Abweichungen immer in Relation zu Funktion und Klinik zu bewerten. Anders als bei der Messung von Pathologie-Präparaten kann bewegliches, perfundiertes und dehnbares vitales Gewebe in der Sonographie sich innerhalb weniger Sekunden verschiedenartig darstellen. Hinzu kommt die Variabilität durch die „Schnittführung“ des Ultraschalls, d.h. messe ich überhaupt gerade einen rechtwinklig angesetzten Querschnitt oder im 45° Winkel durch eine Kurvenführung der Darmwand.

Wichtig ist also Messungen und Befunde im Allgemeinen bei der Darmsonographie in den klinischen Kontext zu stellen und lokale Differenzen herauszuarbeiten. Der asymptomatische Patient mit der ubiquitär leicht verdickten Dünndarmwand und Hyperperistaltik hat sicherlich keine Enteritis sondern nur gut gegessen.

Während wir sonographisch 3 Wandschichten des Magen-Darm-Trakts eindeutig identifizieren können, sind im eigentlichen Bild allerdings 5 Schichten bzw. Linien zu sehen. Die zusätzlichen echoreichen Linien stellen jeweils Echoreflexe der Grenzflächen zwischen Lumen/Mukosa und Muscularis/Mesenterium dar und sind quasi durch Ultraschallphysik und Geräte-Software bedingt.

Die Messung der Wanddicke erfolgt von „echoarm zu echoarm“, also alle 3 Schichten ohne Grenzlinien (die man natürlich als Orientierung nutzt). Wie bereits erwähnt sind bei der Messung Störfaktoren zu beachten, wie etwa Kompressionsgrad, tangentialer Anschnitt oder auch Faltung und Haustrierung.

Die Transitzeit im Dünndarm beträgt 2-6h, so dass bei einer Länge von 3-6 Metern reichlich Peristaltik zu erwarten ist. Durch Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme wird Motilität im Dünndarm induziert, durch Fasten hingegen reduziert. Eine rotierende, an eine Waschmaschine erinnernde Form der Peristaltik im Dünndarm ist stark mit Zöliakie assoziiert, kann aber auch physiologisch sein.

Im Dickdarm beträgt die Transitzeit 20-72 h so dass hier eine sichtbare Peristaltik eher auf eine Pathologie hinweist, wie zum Beispiel Obstruktion oder Kolitis.

Auch der Appendix zeigt keine Motilitätsregung, so dass dies ein weiteres Merkmal in der Abgrenzung zum terminalen Ileum darstellt.

Das Mesenterium präsentiert sich im Ultraschall als den Darm umgebende Masse mit parallel angeordneten, abwechselnd echoreich und echoarmen Linien und Schichten. Dadurch kann es prinzipiell zu Verwechslungen mit Darmwandschichten kommen. Eine Peristaltik ist hingegen nicht darzustellen. Bei hohem Anteil von viszeralem Fett im Rahmen einer Adipositas oder Stoffwechselstörung ist wie in der Leber auch eine dorsale Schallauslöschung und damit verschlechterte Sichtbedingungen möglich. Bei Aszites ist das Mesenterium einfacher zu identifizieren als echogene Falten und lappige Strukturen.

Eine umfassendere Beurteilung des Mesenteriums gelingt besser in der Schnittbildgebung mittels MR und CT.

Wichtig für den Ultraschaller ist hingegen die Eigenschaft, bei akuten oder auch chronisch inflammatorischen Prozessen, wie z.B. CED, Divertikulitis, Appendizitis oder auch Neoplasien, zu hypertrophieren und an Echogenität zuzunehmen. Damit erscheint die Zielpathologie deutlich kontrastiert, da oft eine ödematöse, also echoarme Schwellung der Darmwand besteht, die durch die umgebende Hyperechogenität nochmals in ihrer Auffälligkeit verstärkt wird.

Diese sind während der Darmsonographie insbesondere bei jüngeren Patienten oder Kindern aufzufinden. Die physiologische Form kann oval oder U-förmig sein und bis zu 17×4 mm Größe erreichen bei echoarmer, homogener Darstellung im Schall.

Veränderungen oder Vermehrung von Lymphknoten sind stets unspezifisch, können aber in Kombination aller Parameter (Größe, Form, Lage, Anzahl, Echogenität) mit den klinischen Angaben Hinweise auf die Grundpathologie geben, z.B. als Wegweiser zu fokalen Entzündungen oder Neoplasien.

Bei der Befunddokumentation sollte insbesondere beim Gastrointestinaltrakt großer Wert auf gut eingestellte Videosequenzen gelegt werden. Jede Pathologie im Rahmen der Darmsonographie profitiert von einer dynamischen Dokumentation, in der Motilität, Längsausdehnung, Umgebungsreaktion, Perfusion und Wandveränderungen möglichst plastisch und nachvollziehbar aufgezeichnet wird.

Bei Akutveränderungen sollte zumindest die Lokalisation der Pathologie per Bodymarker mitdokumentiert werden, bei z.B. CED-Verlaufsuntersuchungen sind Bodymarker für jede „Haltestelle“ der Darmstrecke sinnvoll.

Generell ist eigentlich bei jedem akutem oder unklarem Abdomen ein Ultraschallgerät zum Patienten mitzunehmen. Die Sonographie erfolgt simultan zur Volumen- und Schmerzmittelgabe sowie Anamneseerhebung. Nach Ausschluss eines Retentionsmagens (ansonsten Magensondenanlage) und Banalitäten wie einer Überlaufblase kann bei Diagnoseunklarheit immer noch ohne Zeitverlust zum CT gefahren werden. Akkubetriebene, kompakte Geräte sind natürlich in den Räumlichkeiten einer Notaufnahme wünschenswert.

Die Sensitivität des Ultraschalls bei dieser Verdachtsdiagnose ist generell etwas niedriger als beim CT. Allerdings kann bei Diagnosebestätigung durch den primär durchgeführten Ultraschall (zusätzlich zur klinischen und laborchemischen Konstellation) direkt operiert werden, was die CT-Rate insbesondere bei jungen Patienten halbiert. Ebenfalls wird durch die sonographische Darstellung eines sicher nicht pathologischen Appendix die negative Laparotomierate (also OP ohne Appendizitisbefund) ebenfalls halbiert. 

Hier reicht prinzipiell die klinische Untersuchung als alleinige Diagnostik aus. Wenn man Bildgebung ergänzt, sollte das Ultraschall leitliniengerecht primär zum Einsatz kommen. Sollten sich klinisch oder sonographisch Hinweise auf Komplikationen (Fistel, Abszess, Perforation) oder eine völlig andere Differentialdiagnose ergeben ist wiederum das CT gefragt, insbesondere zur Frage der OP-Indikation. Mikroabszesse oder Drainage-fähige Makroabszesse (>3 cm) können KM-sonographisch dargestellt und ultraschallgesteuert interveniert werden.

Definitiv nicht notwendig bzw. Körperverletzung ist das unreflektiert durchgeführte halbjährliche Notaufnahme-Abdomen-CT bei typischen Rezidiv-Divertikulitiden. Bitte das Notfall-CT nicht für unkomplizierte Divertikelträger in mittlerem Alter verschwenden, sondern z.B. öfter an die (den Studien nach) unterdiagnostizierte Mesenterialischämie denken und hier bei Verdacht öfter das CT einsetzen.

Bei Lumenweiten größer 3 cm im Dünndarm, Klaviertastenphänomen, freier Flüssigkeit oder Pendelperistaltik, d.h. Motilität, die gegen einen Widerstand zu arbeiten scheint, ist die Verdachtsdiagnose Ileus abzuklären.

Die Durchführung einer konventionellen Röntgen-Abdomen-Aufnahme ist obsolet, da die Sensitivität im schlechtesten Fall (z.B. im Anfangsstadium des Ileus) nur 50% beträgt und somit ein gefährlicher „Ausschluss“ erfolgen könnte.

Die Sonographie hat gegenüber dem CT den Vorteil der dynamischen Visualisierung, d.h. eine erweiterte Darmschlinge kann anders als in der Schnittbildgebung in Form der Motilität beschrieben werden. Dadurch kann oft eindeutig zwischen Paralyse, Widerstandsperistaltik oder generalisierter Hypermotiliät (bei der Gastroenteritis) unterschieden werden.

Die chronisch entzündliche Darmerkrankung ist eine typische Indikation für sonographische Verlaufskontrollen (neben z.B. Kontrollen von Divertikulitiden, Gallenblasen oder Subileusbildern). Multiple Studien zeigen, dass der Ultraschall vergleichbar zu CT und MRT einen akuten Schub, Erstdiagnose einer terminalen Ileitis, Komplikationen und Therapieansprechen mit hoher Sensitivität und Spezifität darstellen kann.

Bei unspezifischen abdominellen Beschwerden und entsprechender Patientengruppe kann die Darmsonographie entscheidende Hinweis auf eine Zöliakie bieten und eine entsprechende spezifische weitere Diagnostik einleiten. Leicht dilatierte, flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen mit rotierender Binnenperistaltik sowie mesenteriale Lymphadenopathie sind hier auszumachen.

Solide Tumoren oder Abszesse im Darmbereich können ab einer gewissen Größe zuverlässig sonographisch erkannt und ggf. per KM-Sonographie weiter differenziert werden.

Die akute Mesenterialischämie kann prinzipiell auch sonographisch diagnostiziert werden, wenn der Gefäßverschluss oder Thrombus sich entsprechend gut offenbart. Wichtiger ist allerdings das Erkennen der Folgen eines AMS-Verschlusses, nämlich der Dünndarmwandverdickung, paralytischen Ileus und freien Flüssigkeit. Wenn zusätzlich die entsprechenden Risikofaktoren (AVK, VHF, höheres Alter etc.) bestehen sollte im CT nicht nur ein mechanischer Ileus ausgeschlossen werden, sondern auch (mit expliziter Indikationsstellung für den Radiologen) die Angiographie des Abdomens durchgeführt werden.

Bei V.a. ischämische Kolitis im Rahmen eines z.B. AMI Verschlusses kann die segmentale Entzündungsreaktion normalerweise sehr gut sonographisch lokalisiert werden, da die Darstellung der typischen Haustrierung mit Luftsichel fehlt und stattdessen eine echoarm ödematöse, lumenkomprimierende Wandverdickung mit zusätzlich kontrastierender mesenterialer echoreicher Umgebungsreaktion ins Auge springt. Per KM-Sonographie kann der Verdacht in wenigen Sekunden bestätigt oder ausgeschlossen werden und entsprechende weitere Diagnostik und Therapie (CT-Angiographie, Stuhlproben, Endoskopie, Antikoagulation) eingeleitet werden.

Perforationen können prinzipiell sonographisch dargestellt werden, sofern die Luftbläschen lokalisierbar sind, z.B. perihepatisch. Bei entsprechendem Verdacht führt aber kein Weg um das CT herum. Auch hier erbringt die konventionelle Röntgenaufnahme im Bereich der Sensitivität das gleiche Ergebnis wie ein Münzwurf, so dass ein Perforations“ausschluss“ im Röntgen-Abdomen wie auch mittels Sonographie nicht möglich ist.

Fazit:

Wie man sieht, ist die Sonographie des Magen-Darm-Trakts nicht nur facettenreich und komplex, sondern auch für den Nicht-Gastroenterologen eine wichtige Fertigkeit bei der Akutdiagnostik. In unseren Trainingsprogrammen haben wir festgestellt, dass durch die frühzeitige Beschäftigung mit diesem Thema auch die allgemeine Orientierung und Sicherheit beim Abdomenschall steigt. Magen-Darm und vor allem Luft wird nicht mehr als „Feind“ des Ultraschalls angesehen, sondern als normales Organ mit seinen spezifischen Besonderheiten. Das regelmäßige und bewusste Sonographieren des physiologischen MDT macht es einfach, pathologische Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen, da diese dann oft wenig subtil sind und direkt „ins Auge springen“. 

Wie schon erwähnt, ist insbesondere bei diesem Schall-Thema die Videodokumentation sehr eindrücklich, weswegen wir hier im Artikel auch auf schlecht interpretierbare Standbildaufnahmen verzichtet haben. Entsprechendes Videomaterial findest du natürlich bei uns auf Facebook, Instagram (@personalsonocoach), Youtube oder in unseren Seminaren und Anleitungsmodulen im Training. 

Dieser Artikel basiert auf den aktuellen Empfehlungen der EFSUMB (EFSUMB.org).